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CUESTIONARIO DE INFORMACIÓN CLÍNICA

Para MAMAcheck es muy importante tu salud, por lo que te pedimos contestar con mucha claridad el siguiente cuestionario antes de tu consulta y/o realización de estudios.

Te ofrecemos está versión en línea para que tú decidas el momento adecuado para realizar el cuestionario: en tu hogar, en tu trabajo, con tu computadora, tableta o móvil, o realizarlo en nuestra recepción antes de pasar a tu consulta. El tiempo para completarlo puede ser de 15 a 20 minutos.

Ponte cómoda, sírvete un té y tómate el tiempo necesario para contestar de forma veraz y precisa cada una de las preguntas de las siguientes secciones:

Datos Personales: Información demográfica y de contacto.

Factores de riesgo: Identificación de datos importantes para el diagnóstico, prescripción y tratamiento de tu salud.

Signos clínicos: La descripción detallada de tu padecimiento actual.

Datos de facturación: Opcional, información para la generación de tu comprobante fiscal.

Verificación de respuestas: Resumen donde verificas las respuestas capturadas.

Aviso de privacidad y envío de cuestionario: Al completar esta sección, se enviarán tus datos y los tendremos listos para tu consulta y/o estudios.

Al finalizar el cuestionario, se envía un mensaje de confirmación de que los datos se han enviado. Si no llegas a este mensaje, tus datos no se han registrado.

En cualquier pantalla puedes desplazarte con los botones de Anterior y Siguiente.

En la parte superior podrás ver el avance que vas logrando en porcentaje.

Si tienes alguna duda en el llenado, te ofrecemos las siguientes opciones:
- Haz clic en el ícono de interrogación en cada sección, podrás ver algunos consejos.
- Utiliza el CHAT en línea de nuestra página WEB www.mamacheck.mx (en el horario de atención)
- Envíanos un correo con tus dudas a [email protected]
- Envíanos un mensaje de WhatsApp al 722-395-8059
- Envíanos un mensaje por Facebook en: https://www.facebook.com/mamacheck.mx
- Llámanos al teléfono 722-706-4431 o 722-706-4429 (en el horario de atención)
- Pregúntanos directamente en la recepción de MAMAcheck.

¿Todo listo?

Si prefieres la versión impresa, puedes solicitar un formato para llenarlo en nuestra recepción o puedes descargar el formato y llevarlo impreso y contestado.
Descargar Formato (impresión a color) haz clic aquí
Descargar Formato (impresión b/n) haz clic aquí

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